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大醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要與時(shí)俱進(jìn)＂向前看＂
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問
提示：隨著２０２７年醫(yī)共體全覆蓋，強(qiáng)基層推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)成為重強(qiáng)音，大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式面臨極大挑戰(zhàn)，如何推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，需要學(xué)＂向前看＂適應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代。
曾幾何時(shí)，各地龍頭大醫(yī)院進(jìn)入了高速擴(kuò)張時(shí)代，主管部門三令五申控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，但是受各種因素影響擴(kuò)張速度依然不減，三年新冠疫情影響和沖擊，后疫情時(shí)代規(guī)模擴(kuò)張后遺癥凸顯，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革給醫(yī)院增收設(shè)置了＂天花板＂，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張運(yùn)營(yíng)成本大幅增加，隨著基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，以及醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)中患者轉(zhuǎn)診限制，經(jīng)濟(jì)下行下的醫(yī)療消費(fèi)降級(jí)等各種因素，患者流向發(fā)生變化，大醫(yī)院同樣面臨＂缺患者＂心理發(fā)慌，沒有保有量的患者群體，醫(yī)院醫(yī)療收入就會(huì)出現(xiàn)下降，運(yùn)營(yíng)成本消化困難，醫(yī)務(wù)人員的待遇提升就比較難，就會(huì)引發(fā)人才流動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院怎么辦？
１、分級(jí)診療體系醫(yī)改新業(yè)態(tài)
《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》指出：＂促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級(jí)診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)＂。加快建立分級(jí)診療體系，為群眾提供就近就便系統(tǒng)連續(xù)的衛(wèi)生健康服務(wù)，成為未來醫(yī)改新業(yè)態(tài)。
分級(jí)診療體系是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)＂基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)＂的診療模式。建設(shè)分級(jí)診療體系，就是讓群眾能夠就近在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到常見病、多發(fā)病的診斷治療，并接受相關(guān)預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)；病情超出基層診療處置能力時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；病情緩解穩(wěn)定后需要繼續(xù)治療康復(fù)的，再轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行治療康復(fù)，方便群眾在家門口獲得需要的服務(wù)。
－－基層首診。堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。
－－雙向轉(zhuǎn)診。堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。
－－急慢分治。明確和落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療－康復(fù)－長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診。
－－上下聯(lián)動(dòng)。引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。
２０１５年９月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔２０１５〕７０號(hào)）明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
２０１７年４月２３日，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔２０１７〕３２號(hào)）指出，以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，逐步建立完善不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
２０１８年８月７日，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２０１８〕２８號(hào)?。?qiáng)調(diào)，符合條件的三級(jí)醫(yī)院要穩(wěn)步開展日間手術(shù)，完善工作制度和流程，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)病種范圍，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等候手術(shù)時(shí)間，提升醫(yī)療服務(wù)效率。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)置日間病房、日間治療中心等，為患者提供適宜的日間診療服務(wù)，提高床單元使用效率。三級(jí)醫(yī)院要主動(dòng)調(diào)整門診病種結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉(zhuǎn)診，逐步減少常見病、多發(fā)病、慢性病患者占比，增加手術(shù)、急危重癥的診療量占比。
２０１９年１２月２８日，第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》強(qiáng)調(diào)，國(guó)家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級(jí)診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。
２０２４年１０月，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局，出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)、提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔２０２４〕２１號(hào)），提出到２０２５年底，緊密型醫(yī)聯(lián)體（包括城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體）內(nèi)建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度；以地級(jí)市為單位，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度，方便患者在市域內(nèi)轉(zhuǎn)診。到２０２７年，在省域內(nèi)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間順暢的轉(zhuǎn)診制度，暢通患者省域內(nèi)轉(zhuǎn)診。到２０３０年，分級(jí)診療體系發(fā)揮有效作用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、公平可及的醫(yī)療服務(wù)，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局。
隨著人口老齡化加速，一切以人民健康為中心是健康中國(guó)的重要目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性回歸成為必然，大勢(shì)所趨大勢(shì)所逼，勢(shì)不可擋。
２、大醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)＂向前看＂
大醫(yī)院需要面對(duì)不缺患者、不缺錢、不確人才時(shí)代的變遷，隨著強(qiáng)基層患者流向的變化，特別是醫(yī)保支付制度改革的調(diào)整，＂皇帝女兒不愁嫁＂時(shí)代已經(jīng)過去，大醫(yī)院同樣會(huì)面臨著醫(yī)改新時(shí)代的挑戰(zhàn)。
大醫(yī)院以前的粗放式規(guī)模擴(kuò)張模式，需要患者保有量消化較高的運(yùn)營(yíng)成本，隨著分級(jí)診療體系的逐步完善，基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，更多的輕微患者會(huì)留在基層，大醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理策略必然面臨調(diào)整，提質(zhì)增效強(qiáng)化?？颇芰ㄔO(shè)強(qiáng)化醫(yī)院功能定位屬性，走內(nèi)涵治療效益提升之路成為必然。
隨著門診患者的下降，分級(jí)診療體系逐步完善，在這個(gè)轉(zhuǎn)型過程中，大醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)非常激烈，患者轉(zhuǎn)診更多的需要醫(yī)共體下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診渠道。大醫(yī)院沒有一定的患者保有量，沒有一定的?？铺厣母?jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)療收入就會(huì)下降，醫(yī)療收入的下降，必然影響到醫(yī)務(wù)人員待遇的提升，待遇水平會(huì)影響到人才流動(dòng)，人才的流動(dòng)將會(huì)加速對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響，從而形成對(duì)醫(yī)院的連鎖反應(yīng)。
因此，大醫(yī)院從以前的＂老大思維＂，就需要放下架子，主動(dòng)聯(lián)姻支持援建醫(yī)共體建設(shè)，拓展醫(yī)院業(yè)務(wù)覆蓋面，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
＂向前看＂成為大醫(yī)院更加需要關(guān)注的方面，第一，向前看趨勢(shì)，就是要敏銳捕捉醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，將現(xiàn)代科技手段應(yīng)用于醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)中，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和患者滿意度。第二，看政策導(dǎo)向，就是要緊跟國(guó)家醫(yī)改政策，理解政策背后的意圖，把握政策帶來的機(jī)遇，選擇醫(yī)院更多的發(fā)展空間和合作機(jī)會(huì)。第三，看醫(yī)院發(fā)展，就是要明確醫(yī)院自身的定位和特色，根據(jù)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，制定切實(shí)可行的發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化?？颇芰ㄔO(shè)，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。只有全面把握這三個(gè)方面，大醫(yī)院才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
３、如何對(duì)接醫(yī)共體
隨著２０２７年醫(yī)共體全覆蓋，分級(jí)診療體系逐步完善，外轉(zhuǎn)患者會(huì)受到嚴(yán)格控制，醫(yī)共體定點(diǎn)上轉(zhuǎn)給哪家大醫(yī)院，都會(huì)對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展帶來影響和沖擊。大醫(yī)院如何未雨綢繆布局對(duì)接醫(yī)共體，既符合醫(yī)改新時(shí)代要求，又符合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)實(shí)，成為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)，值得探討思考。
第一，強(qiáng)專科。大醫(yī)院需要做強(qiáng)專科，發(fā)揮專科優(yōu)勢(shì)，作為對(duì)醫(yī)共體的技術(shù)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，讓醫(yī)共體更加信賴，這是聯(lián)合的基礎(chǔ)條件。醫(yī)院雖大?？撇粡?qiáng)，很難獲得醫(yī)共體的認(rèn)同。
第二，廣覆蓋。大醫(yī)院需要積極與醫(yī)共體內(nèi)建立緊密的合作關(guān)系，通過技術(shù)支持、人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，通過醫(yī)共體援建，提高市場(chǎng)覆蓋面，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。
第三，下基層。主動(dòng)派出管理及技術(shù)專家團(tuán)隊(duì)，托管、聯(lián)合醫(yī)共體等方式，通過提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，確?；颊吣軌蛟诨鶎拥玫郊皶r(shí)、有效的診療服務(wù)，也減輕了醫(yī)院人員支出成本，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員價(jià)值也得到了體現(xiàn)。
第四，重實(shí)質(zhì)。大醫(yī)院對(duì)接醫(yī)共體，切忌圖形式，只簽約不履約，需要重視實(shí)質(zhì)內(nèi)涵建設(shè)，按照約定完成任務(wù)，大醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起疑難重癥的診療任務(wù)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的醫(yī)療服務(wù)格局，實(shí)現(xiàn)合作的目標(biāo)。
第五，綠通道。對(duì)于簽約的醫(yī)共體，大醫(yī)院要開辟專家基層支持手術(shù)、會(huì)診，上轉(zhuǎn)患者住院檢查綠色通道，增強(qiáng)雙方粘合度。優(yōu)化大醫(yī)院與醫(yī)共體之間的轉(zhuǎn)診流程，確?；颊吣軌蝽槙车卦诓煌瑢蛹?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流轉(zhuǎn)，減少等待時(shí)間，提高診療效率。
第六，培帶教。大醫(yī)院需要積極支持培養(yǎng)、帶教醫(yī)共體進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，建立師生情感聯(lián)系紐帶，有了問題自然想到老師，不要擔(dān)心＂教會(huì)徒弟餓死師傅＂。
第七，強(qiáng)溝通。大醫(yī)院與醫(yī)共體對(duì)接，要注意管理觀念的融合、醫(yī)院文化的融合、質(zhì)量管理的融合、利益分配的融合等，加強(qiáng)大醫(yī)院與醫(yī)共體之間的溝通與協(xié)作，定期召開聯(lián)席會(huì)議，共同商討發(fā)展規(guī)劃、技術(shù)難題等，形成合力，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療水平整體提升。只有持續(xù)有效溝通才能長(zhǎng)久。
第八，建機(jī)制。大醫(yī)院對(duì)接醫(yī)共體，醫(yī)共體擔(dān)心的是患者＂被虹吸＂，需要的是大醫(yī)院賦能醫(yī)療服務(wù)能力提升，需要通過建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)共體建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，建立健全大醫(yī)院與醫(yī)共體對(duì)接的長(zhǎng)效機(jī)制，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保合作的穩(wěn)定性和持續(xù)性，為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供有力保障。實(shí)現(xiàn)共同成長(zhǎng)。
第九，保質(zhì)量。大醫(yī)院應(yīng)確保向醫(yī)共體提供的技術(shù)支持和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和反饋，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。
第十，促健康。大醫(yī)院還需不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，建立完善的健康管理體系，為患者提供全方位、全周期的健康管理服務(wù)，提高患者健康水平和就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，大醫(yī)院還應(yīng)積極參與公共衛(wèi)生體系建設(shè)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，為疫情防控和公共衛(wèi)生應(yīng)急工作貢獻(xiàn)力量。
總之，大醫(yī)院在對(duì)接醫(yī)共體的過程中，需緊跟國(guó)家政策導(dǎo)向，把握醫(yī)療行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密合作和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。只有這樣，才能在新時(shí)代的醫(yī)改浪潮中立于不敗之地，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
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