全部商品分類(lèi)
重磅消息：全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問(wèn)
提示：１月２７日龍年上班的最后一天，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（２０２５版）》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２５〕２號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)程》），《關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕３號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）下發(fā)，醫(yī)保＂車(chē)同軌、書(shū)同文＂ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革全面落地推行，將會(huì)對(duì)異地患者為主的大醫(yī)院住院醫(yī)保收入帶來(lái)重大影響和沖擊，這些醫(yī)院應(yīng)該如何適應(yīng)？醫(yī)保這顆＂核彈＂必然引爆＂醫(yī)改＂，也是強(qiáng)基層推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)＂前奏曲＂。
１月２７日龍年上班的最后一天，國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站《規(guī)程》和《通知》掛網(wǎng)公布，至此，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車(chē)同軌、書(shū)同文＂支付方式改革全面落地推行，將會(huì)對(duì)異地患者為主的大醫(yī)院住院醫(yī)保收入帶來(lái)重大影響和沖擊，這些醫(yī)院應(yīng)該如何適應(yīng)？
１、ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０全覆蓋
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕９號(hào)）２０２４年７月下發(fā)，要求原則上２０２４年新開(kāi)展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用２．０版分組，已經(jīng)開(kāi)展的應(yīng)在２０２４年１２月３１日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保ＤＲＧ核心分組和ＤＩＰ病種庫(kù)分組規(guī)則全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕５號(hào)）明確指出，數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)＂亮家底＂，按月或季度公布。一舉打破了醫(yī)保基金支付＂黑匣子＂，增強(qiáng)了雙方互信，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心知肚明統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鹗罩?、ＤＲＧ／ＤＩＰ預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)量，推動(dòng)內(nèi)部人相互監(jiān)督治理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)共享共治。
隨著２０２５年１月１日，ＤＩＰ２．０版分組方案在全國(guó)范圍內(nèi)上線，這一舉措標(biāo)志著醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程顯著加快，三年行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)已基本達(dá)成?？此埔淮危模遥牵模桑校玻胺纸M的調(diào)整，可曾想為何要建立全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的２．０分組，會(huì)對(duì)醫(yī)院帶來(lái)哪些重大影響？
２、《通知》有哪些住院內(nèi)容？
《通知》指出，統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理。明確按病種管理范圍。強(qiáng)化就醫(yī)地管理責(zé)任，有效發(fā)揮按病種付費(fèi)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。要求，２０２５年全覆蓋。鼓勵(lì)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理范圍。參照就醫(yī)地付費(fèi)方式。
《通知》明確，統(tǒng)籌本地與省內(nèi)異地住院病種支付水平。第一，完善病種分組調(diào)整方案，統(tǒng)一參照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０．第二，探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地總額預(yù)算管理。第三，合理確定本地與省內(nèi)的異地住院病種支付水平。改革初期本地費(fèi)率和點(diǎn)值允許存在差異，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０逐步完善，會(huì)逐步縮小本地和省內(nèi)的異地住院病種的支付差異，逐步實(shí)現(xiàn)＂同病、同治、同價(jià)＂。
《通知》強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化協(xié)商協(xié)作機(jī)制。主要做好全省統(tǒng)籌管理，以及建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機(jī)制。
《通知》要求，做好醫(yī)保基金結(jié)算清算工作。第一，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算工作。第二，切實(shí)提升年度清算資金撥付時(shí)效。
《通知》提出，加強(qiáng)省內(nèi)異地住院費(fèi)用審核監(jiān)督。首先落實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任。其次，探索省內(nèi)聯(lián)辦機(jī)制。
３、《通知》落地推行中的焦點(diǎn)和難點(diǎn)
《通知》落地推行，會(huì)存在一些焦點(diǎn)和難點(diǎn)，主要對(duì)異地患者就醫(yī)占比較大的醫(yī)院沖擊較大，對(duì)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)友好，有助于強(qiáng)基層。
第一，現(xiàn)實(shí)中會(huì)存在許多難題，主要是醫(yī)療能力較強(qiáng)的醫(yī)療高地的醫(yī)院，
第二，就醫(yī)地要面眾多的參保地患者，參保地醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療高低的醫(yī)保部門(mén)協(xié)調(diào)能力如何，省內(nèi)還好一些，省外協(xié)調(diào)效果如何需要時(shí)間考驗(yàn)。
第三，雖然異地直報(bào)方便了患者，如果目前的強(qiáng)基層分級(jí)診療體系建設(shè)不盡人意，大量的患者就會(huì)被本地外大醫(yī)院虹吸，通過(guò)＂同病、同治、同價(jià)＂有利于控制當(dāng)?shù)鼗颊咄饬鳌?/p>
第四，異地患者住院費(fèi)用用的越多，本地醫(yī)保基金份額就會(huì)減少，有本地ＤＲＧ／ＤＩＰ出現(xiàn)費(fèi)率或點(diǎn)值＂貶值縮水＂，異地就醫(yī)患者住院費(fèi)用是否也同樣可以縮水付給醫(yī)院。這都需要實(shí)踐的檢驗(yàn)。
第五，目前醫(yī)保部門(mén)還沒(méi)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)垂直管理，就醫(yī)地管理責(zé)任很難有效落實(shí)，誰(shuí)不愿因外地患者占比越多對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院越好，本地醫(yī)保支付壓力就相應(yīng)小一些。
４、《通知》落地推行對(duì)醫(yī)院十大沖擊
對(duì)一些省外異地患者占比過(guò)高的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，將帶來(lái)較大影響和沖擊，猶如設(shè)置了域外醫(yī)保患者收入的＂封頂線＂，直接影響醫(yī)院異地住院患者的拓展。對(duì)于依賴(lài)本省內(nèi)住院患者占比較多的醫(yī)院也提出了挑戰(zhàn)，一般情況下，省內(nèi)患者相對(duì)于本地患者同樣的病種住院費(fèi)用相對(duì)高于本地。對(duì)醫(yī)院的＂十大沖擊＂，醫(yī)院如何調(diào)整適應(yīng)？
第一，影響異地醫(yī)?；颊咦≡簲?shù)量增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時(shí)代，受經(jīng)濟(jì)下行消費(fèi)降級(jí)，流動(dòng)人口的回流，以及強(qiáng)基層隨著醫(yī)共體區(qū)２０２７年全覆蓋，多種因素導(dǎo)致異地住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保住院患者數(shù)量增幅下降。
第二，影響次均住院費(fèi)用增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時(shí)代下的同病、同治、同價(jià)，對(duì)次均住院費(fèi)用增幅控制作用非常明顯。
第三，影響住院醫(yī)療收入增幅。面對(duì)醫(yī)院人醫(yī)保人次增幅較快，異地醫(yī)保也納入醫(yī)保預(yù)算管理，通過(guò)費(fèi)率和分值的浮動(dòng)調(diào)整，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入帶來(lái)更大的影響，醫(yī)院收入增幅遇到＂天花板＂。
第四，醫(yī)療服務(wù)能力提升的挑戰(zhàn)。面對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整調(diào)整就顯得更加重要，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升提出了較大的挑戰(zhàn)。
第五，影響病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０向價(jià)值買(mǎi)單，對(duì)于高權(quán)重／高分值的病組（種）醫(yī)保支付較高，對(duì)于基層病種和低權(quán)重／低分值的病組（種）醫(yī)保支付較低，醫(yī)院如何選擇付符合自身功能定位的病種，成為影響醫(yī)院價(jià)值補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵。
第六，影響醫(yī)保結(jié)算率。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于大數(shù)據(jù)分析，支付顆粒度細(xì)化到病組（種），基于區(qū)域次均費(fèi)用標(biāo)化，醫(yī)院次均費(fèi)用高于均值，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算率較低，患者自付金額較多，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保虧損。醫(yī)院次均費(fèi)用低于均值，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算率較高，患者自付金額較少，醫(yī)院醫(yī)保出現(xiàn)盈余。
第七，影響醫(yī)院成本核算。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算到科室一級(jí)，沒(méi)有開(kāi)展ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（種）成本核算，也沒(méi)有信息化軟件支持，或有信息化軟件也是停留在對(duì)外報(bào)告，不清楚病組（種）醫(yī)療成本多少，是贏還是虧。相對(duì)于傳統(tǒng)的藥品、耗材、以及檢查等從收入來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局С觯瑢?duì)醫(yī)院病種成本核算提出更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
第八，影響醫(yī)院績(jī)效考核。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。醫(yī)院績(jī)效咋辦？按照傳統(tǒng)的＂ＲＢＲＶＳ點(diǎn)值或收支結(jié)余提成＂激勵(lì)導(dǎo)向＂多做項(xiàng)目、多收入才能多得＂的模式，提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何做到既要。。又要，既要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，更要合規(guī)符合政策要求，成為醫(yī)院績(jī)效管理的焦點(diǎn)和難點(diǎn)，設(shè)置新的績(jī)效評(píng)價(jià)體系面臨挑戰(zhàn)，如何精確衡量疾病的嚴(yán)重性和治療的復(fù)雜性，如何公平地處理不同部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員之間的績(jī)效差異，以及如何防止績(jī)效調(diào)整影響醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，＂多維價(jià)值評(píng)價(jià)績(jī)效模式＂優(yōu)勢(shì)更加凸顯。
第九，病案管理難度提高。病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)至關(guān)重要，是醫(yī)保結(jié)算清單的重要參考依據(jù)，如果病歷首頁(yè)信息有誤或不全面，比如缺少患者資料、治療過(guò)程描述不清晰、費(fèi)用分類(lèi)不準(zhǔn)確，都可能導(dǎo)致疾病分類(lèi)錯(cuò)誤，影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。因此，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理提出更高的挑戰(zhàn)。
第十，影響醫(yī)院信息化建設(shè)。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０，權(quán)重／分值基于區(qū)域大數(shù)據(jù)分析，依賴(lài)于強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)來(lái)收集、整理和分析數(shù)據(jù)，支付顆粒度高病組，醫(yī)院信息化建設(shè)停留在按照項(xiàng)目付費(fèi)，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，信息系統(tǒng)之間的兼容性和協(xié)同性較差。這使得醫(yī)院在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析以及與醫(yī)保部門(mén)的數(shù)據(jù)對(duì)接等方面存在諸多困難，不能滿足ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式需求，對(duì)醫(yī)院信息建設(shè)挑戰(zhàn)較大。
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車(chē)同軌、書(shū)同文＂的支付方式改革全面落地推行，醫(yī)院不可能改變，只有調(diào)整順應(yīng)，與時(shí)俱進(jìn)才是真。明天就是除夕，我也要休息一下，過(guò)了春節(jié)我們接著聊。祝您新年愉快，吉祥如意。
注：文章來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除
