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第一條 為增強全省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員誠信服務意識，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益、確保醫(yī)?；穑咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第７３５號，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第２號，以下簡稱“２號令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第３號，以下簡稱“３號令”）、《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔２０２４〕２３號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔２０２４〕３４號）等精神，特制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
相關(guān)人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）和相關(guān)人員（包括藥師）。
相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應當按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，作出并履行服務承諾。
第三條 省醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進、監(jiān)督指導全省醫(yī)保支付資格管理工作，按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實現(xiàn)對相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
市州醫(yī)療保障行政部門應根據(jù)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》和本實施細則，結(jié)合本地實際，按照醫(yī)療類、護理類、其他相關(guān)人員，非公立醫(yī)藥機構(gòu)、公立醫(yī)藥機構(gòu)分類分步驟穩(wěn)妥推進本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保支付資格管理試點工作。負責督促指導經(jīng)辦機構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作；并按照協(xié)商共治原則將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況通報同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。
省醫(yī)療生育＊＊服務中心負責督促指導全省經(jīng)辦機構(gòu)全面貫徹落實《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，各級經(jīng)辦機構(gòu)應做好與本機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議的相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有關(guān)具體工作，并負責做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，積極推動醫(yī)保支付資格管理制度落地實施。
第四條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督等部門應當加強聯(lián)系，依托“三醫(yī)聯(lián)動”信息共享平臺，建立信息共建共享機制，合力推動醫(yī)保支付資格管理和三醫(yī)聯(lián)動改革。
第五條 各級醫(yī)療保障部門應積極探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系；堅持正向引導，激勵約束并重原則，建立健全醫(yī)療保障服務之星評選制度，發(fā)掘醫(yī)療保障領(lǐng)域優(yōu)秀服務典型，樹立優(yōu)秀服務標桿，切實形成誠信踐諾、履約辦事、遵紀守法的醫(yī)療保障基金使用行業(yè)風尚。
第六條 醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)責任人員責任；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)責任人員責任。醫(yī)保部門對相關(guān)責任人員的責任作出認定時應綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~多少以及相關(guān)人員數(shù)量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責任人員進行責任認定。
第七條 醫(yī)保部門在責任認定時應充分聽取當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
第八條 記分管理嚴格按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。記分標準如下：
（一）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記１分／次，對負有重要責任記２分／次，對負有主要責任記３分／次：
１．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以２號令第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、３號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
２．執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
３．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但受到醫(yī)療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的；
４．其他應記１—３分的情形。
（二）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記４分／次，對負有重要責任記５分／次，對負有主要責任記６分／次：
１．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
２．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)約談后，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的；
３．其他應記４—６分的情形。
（三）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記７分／次，對負有重要責任記８分／次，對負有主要責任記９分／次：
１．為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
２．相關(guān)人員對醫(yī)保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的；
３．其他應記７—９分的情形。
（四）涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內(nèi)，對負有一般責任的記１０分／次，對負有重要責任記１１分／次，對負有主要責任記１２分／次：
１．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
２．被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
３．相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條作出責令改正，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的；
４．其他應記１０—１２分的情形。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況，應對相關(guān)人員采取以下措施：
（一）一個自然年度內(nèi)記分累計達到１—３分的，由相關(guān)責任人員所在部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內(nèi)記分累計達到４—６分的，由相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內(nèi)記分累計達到７—８分的，由相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)分管領(lǐng)導進行談話提醒。
（二）一個自然年度內(nèi)記分累計達到９分的，次月暫停醫(yī)保支付資格１個月；單次記分達到９分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格２個月；一個自然年度內(nèi)記分累計達到１０分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格３個月；單次記分達到１０分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格４個月；一個自然年度內(nèi)記分累計達到１１分，從次月起暫停醫(yī)保支付資格５個月；單次記分達到１１分的，從次月起暫停醫(yī)保支付資格６個月；同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與暫停醫(yī)保支付資格情況。
（三）一個自然年度內(nèi)記分累計達到１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案；同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
（四）單次記分為１２分，從次月起終止醫(yī)保支付資格，終止之日起３年內(nèi)不得再次登記備案；同時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在官方網(wǎng)站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫(yī)保支付資格情況。
第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，期滿后經(jīng)評估恢復定點的，相關(guān)責任人員被暫停醫(yī)保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態(tài)仍為暫停，直至期滿。
第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。定點醫(yī)藥機構(gòu)在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內(nèi)應將相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保患者及其家屬在掛號、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對仍堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務只能自費，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結(jié)算不受影響。
第十二條 相關(guān)人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。修復途徑如下：
（一）省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員線上開展學習培訓及考試，根據(jù)考試成績減免１—３分，其中：８１—８５分減免１分，８６—９０分減免２分，９１—１００分減免３分；
（二）相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免１分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免２分，在＊＊報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免３分，＊＊多不超過６分；
（三）相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為Ｂ等級的可減免２分，被評為Ａ等級的可減免５分；
（四）相關(guān)人員可通過投訴舉報修復，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者１例或獲三級舉報獎勵的減免３分，獲二級舉報獎勵的減免４分，獲一級舉報獎勵的減免５分。
（五）相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)保基金使用檢查、核查、宣傳或調(diào)研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，減免２分／次；受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，減免１分／次，＊＊多不超過４分。
第十三條 相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿，由相關(guān)人員提出資格恢復申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，１０個工作日內(nèi)進行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第十四條 相關(guān)人員提出醫(yī)保支付資格恢復申請后，經(jīng)辦機構(gòu)應綜合考慮相關(guān)人員的記分修復情況和所在定點醫(yī)藥機構(gòu)意見進行評估，修復后記分低于９分的，可恢復相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第十五條 未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。被一次性記１０分以上的，醫(yī)療保障行政部門應在１０個工作日內(nèi)向上級醫(yī)療保障行政部門以及同級紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康或藥品監(jiān)督等部門報送有關(guān)情況。
第十七條 除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療保障信用評價指引另行制定外，其他相關(guān)人員的記分情況直接用于其他個體類醫(yī)療保障信用主體的醫(yī)療保障信用評價。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應在２０個工作日內(nèi)對其依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按有關(guān)規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網(wǎng)站，為各級各部門在行政管理和公共服務工作中開展分級分類監(jiān)管、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。
第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果等存在異議的，應在收到有關(guān)通知書后１０個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員書面申訴后，應在１０個工作日內(nèi)進行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)療保障行政部門的責任認定和失信認定等存在異議的，應在收到有關(guān)通知書后１０個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障行政部門提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫(yī)療保障行政部門收到定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員書面申訴后，應在１０個工作日內(nèi)進行解釋說明。
第二十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)人員應及時主動落實好自我管理的主體責任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然，確保醫(yī)?；穑咝?、合理使用；同時，將醫(yī)療保障信用評價結(jié)果、相關(guān)人員的記分處理情況與其績效考核、職務職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰(zhàn)略的實施。
第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應加強信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動態(tài)維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。
第二十二條 醫(yī)療保障部門應當將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書、定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施。
第二十三條 本實施細則自２０２５年３月１日起試行，有效期２年。
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